Fotocoagulación láser por fetoscopía en síndrome de transfusión feto-fetal / Fetoscopic laser photocoagulation in fetal-fetal transfusion syndrome

CONTEXTO CLÍNICO: Los embarazos gemelares monocoriónicos presentan un riesgo incrementado de desenlaces adversos comparados con los embarazos gemelares dicoriónicos y los embarazos únicos. Esto se debe, fundamentalmente, a que la mayoría de ellos comparten una placenta única, con anastomosis inter-fetales permitiendo un flujo sanguíneo bidireccional entre ambos fetos. Comparados con los embarazos dicoriónicos, en los monocoriónicos las complicaciones son tres a diez veces más frecuentes e incluyen el síndrome de transfusión feto-fetal (STFF), la secuencia fetal anemia-policitemia (SFAP, definida principalmente por la diferencia de hemoglobina entre los fetos y por la presencia de anastomosis placentarias mínimas y crónicas), la muerte fetal intrauterina única y sus consecuencias en el gemelo, y la restricción selectiva del crecimiento intrauterino. El desbalance del flujo sanguíneo intergemelar puede conducir a STFF o SFAP en hasta 15% y 3% respectivamente, en esta población de alto riesgo. Se postula que las anastomosis arterio-arteriales (AA) y veno-venosas (VV) presentes en la superficie de la placenta generan un flujo bidireccional con diferencias en la dirección y el volumen del flujo acordes a las presiones dinámicas entro los dos fetos, favoreciendo el desarrollo del STFF. Si esta variación en el flujo sanguíneo se convierte en significativa, el gemelo donante se vuelve hipovolémico y oligúrico, mientras que el gemelo receptor se vuelve hipervolémico y poliúrico, desencadenando los diferentes estadios del síndrome (ver la Clasificación de Quinteros en el Anexo III). Una de las complicaciones más frecuentes y temidas de los fetos sobrevivientes es el daño en el desarrollo neurológico. TECNOLOGÍA: Dentro de las diferentes técnicas FLF, la coagulación de todos los vasos que cruzan la membrana intergemelar se ha abandonado porque la misma lleva a pérdida placentaria innecesara. Posteriormente surgieron variantes de esta técnica endoscópica como la coagulación con láser selectiva, la cual tiene como objetivo preservar la mayor cantidad de tejido placentario funcionante, mediante la coagulación de sólo las anastomosis vasculares verdaderas en lugar de todos los vasos que cruzan la membrana. La coagulación secuencial selectiva es una adaptación en la cual las anastomosis son coaguladas en un orden específico que permite, al menos en parte, una corrección intraoperatoria de la hipoperfusión del feto donante y la hiperperfusión del feto receptor. La técnica de Solomon es otra adaptación en la cual se realiza la coagulación de todo el ecuador del margen placentario de un lado al otro, minimizando el riesgo de anastomosis residuales. Si bien se considera un procedimiento seguro, el mismo no está exento de complicaciones como la rotura prematura iatrogénica de membranas, la recurrencia del síndrome, la secuencia fetal anemia-policitemia iatrogénica, la corioamnionitis y el sangrado intraamniótico. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguidad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de la fotocoagulación láser por fetoscopía para el tratamiento del síndrome de transfusión feto-fetal en embarazos gemelares. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron un ECA, tres RS, dos GPC y seis informes de políticas de cobertura de fotocoagulación láser por fetoscopía en síndrome de transfusión feto-fetal. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad sugiere que la fotocoagulación láser selectiva por fetoscopía no es superior a la amniorreducción en cuanto a la disminución de la mortalidad peri o postnatal de uno o ambos gemelos. Sin embargo, esta técnica se asocia con una disminución en la frecuencia de anomalías del desarrollo neurológico y una mayor sobrevida a largo plazo. Evidencia de moderada calidad sugiere que la técnica de Solomon se asocia con una reducción en la secuencia fetal anemia-policitemia y en la recurrencia del síndrome de transfusión feto-fetal en comparación con la fotocoagulación láser selectiva por fetoscopía. Las guías de práctica clínica relevadas la sugieren como una alternativa. La mayoría de las políticas de cobertura consultadas provenientes de financiadores públicos y privados de Europa y Estados Unidos no mencionan la tecnología, mientras que algunas brindan cobertura. Los financiadores públicos de Latinoamérica consultados, no brindan o no mencionan su cobertura. No se encontraron estudios locales de costo-efectividad, impacto financiero u organizacional.

Efectividad y seguridad de ranibizumab, comparado con terapia fotodinámica, laser de fotocoagulación, aflibercept y bevacizumab, en pacientes con degeneración macular relacionada con la edad / Effectiveness and safety of ranibizumab, compared with photodynamic therapy, photocoagulation laser, aflibercept and bevacizumab, in patients with age-related macular degeneration

Introducción: la degeneración macular relacionada con la edad (DMRE) neovascular se caracteriza por un daño irreversible en la parte central de la retina o macula, que resulta en pérdida progresiva de la visión central. Es un trastorno retinal adquirido con implicaciones psicosociales y económicas importantes. Es la principal causa de ceguera legal para las personas mayores de 65 años. Sólo es superada por la diabetes que es la causa principal de ceguera en el grupo de edad de 45 a 64 años de edad. Objetivo: examinar los beneficios y riesgos del uso de ranibizumab como uno de los criterios para informar la toma de decisiones relacionada con la posible inclusión de tecnologías en el Plan Obligatorio de Salud, en el marco de su actualización integral para el año 2015. Metodología la evaluación fue realizada de acuerdo con un protocolo definido a priori por el grupo desarrollador. Se realizó una búsqueda sistemática en MEDLINE, EMBASE, Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects, LILACS y Google, sin restricciones de idioma, fecha de publicación y tipo de estudio. Las búsquedas electrónicas fueron hechas en noviembre de 2014 y se complementaron mediante búsqueda manual en bola de nieve y consulta con expertos temáticos. La tamización de referencias se realizó por dos revisores de forma independiente y los desacuerdos fueron resueltos por consenso. La selección de estudios fue realizada mediante la revisión en texto completo de las referencias preseleccionadas, verificando los criterios de elegibilidad predefinidos. Las características y hallazgos de los estudios fueron extraídos a partir de las publicaciones originales. Resultados: el cambio en la mejor agudeza visual corregida con ranibizumab cuando se compara con placebo o terapia fotodinámica con verteporfin, se encuentra a favor de ranibizumab, con las siguientes medidas de asociación RR 6.79 (IC 95% 3.41 a 13.54) en ANCHOR 2006 y RR 5.81 (IC 95% 3.29 a 10.26) en MARINA 2006, RR 7.80 (IC 95% 2.44 a 24.98); a favor del bevacizumab cuando se compara con tratamiento control. El porcentaje de letras ganadas a favor de aflibercept 2 mg 3,44% (IC del 95%: 1,73 a 5,14; p <0,001). Para ranibizumab comparado con bevacizumab, el cambio de la mejor agudeza visual corregida tanto al primer año como al segundo año de seguimiento no reportó significancia estadística, con estudios homogeneos (I2 34%). El grupo de bevacizumab mantuvo la agudeza visual a un año, en comparación con los participantes del tratamiento control (5/14) (RR 2,20; IC del 95% 1,03 a 4,68). Conclusiones: ranibizumab, bevacizumab y aflibercept, tienen alta probabilidad de presentar cambios en la mejor agudeza visual corregida y el mantenimiento en la ganancia de visión comparado con placebo y terapia fotodinámica. Al realizar la comparación cabeza a cabeza entre ranibizumab y bevacizumab para estos desenlaces se encontró que no hay diferencias estadísticamente significativas. Para el desenlace de cambio en la tomografía de coherencia óptica no se encontró significancia clínica ni estadística para ninguna de las comparaciones. Ranibizumab, bevacizumab y aflibercept cuando se comparan con placebo o terapia fotodinámica tanto al año como a los dos años de seguimiento, presentan aumento del riesgo de eventos adversos tanto oculares como sistémicos; al comparar ranibizumab con bevacizumab se reporta aumento del riesgo de desórdenes gastrointestinales y por lo menos un evento adverso serio en los pacientes tratados con bevacizumab. En la comparación indirecta de ranibizumab con aflibercept se encontró que contrastando el porcentaje de ganancia de letras con la diferencia porcentual en efectos secundarios graves, las dos dosis más altas de ranibizumab y aflibercept muestran ligeramente mayor efectividad a expensas de un mayor porcentaje de efectos secundarios graves. (AU)

Informe de evaluación rápida de tecnología sobre seguridad y efectividad del láser verde para hiperplasia benigna de próstata / Rapid evaluation report of technology on safety and effectiveness of the green laser for benign prostatic hyperplasia

La HBP es el tumor benigno más frecuente del varón. La edad de comienzo es entre la cuarta y la quinta década de vida. El crecimiento de la próstata es lento o inexistente hasta los 30 años cuando empieza a aumentar de tamaño; este crecimiento en más marcado desde los 50 años. La prevalencia de hiperplasia benigna de próstata, histológicamente identificable, es del 50% para varones entre 50-60 años de edad, del 70% entre 61-70 años y llega al 90% para los hombres entre los 80 y 90 años. Aproximadamente el 50% de los hombres con evidencia microscópica de HPB muestran un agrandamiento visible de la glándula y aproximadamente la mitad de estos desarrollarán síntomas clínicos de prostatismo. Así la prevalencia de síntomas urinarios de tracto inferior moderados o severos (Índice de síntomas de la Asociación Americana de Urología (AUA) > 7) en Estados Unidos es de 26% durante la quinta década de vida, del 33% en la sexta, del 41% en la séptima y del 46% a partir de los 80 años. Como resultado de la utilización del láser verde se observó resultados favorables en pacientes con hiperplasia benigna de próstata. La vaporización fotoselectiva de la próstata con láser ha demostrado reducir el tiempo de ingreso hospitalario, la duración del sondaje vesical y la necesidad de transfusiones de sangre, comparada frente a la resección transuretral de próstata. Se recomienda cubrir con generación de evidencia y con restricciones.(AU)